понедельник, 25 мая 2015 г.

Психоанализ


Психоанализ




Психоана́лиз (нем. Psychoanalyse) — психологическая теория, разработанная в конце XIX — начале XX века австрийским неврологом Зигмундом Фрейдом, а также чрезвычайно влиятельный метод лечения психических расстройств, основанный на этой теории. Психоанализ расширялся, критиковался и развивался в различных направлениях, преимущественно бывшими коллегами Фрейда, такими как Альфред Адлер и К. Г. Юнг, а позднее неофрейдистами, такими как Эрих Фромм, Карен Хорни, Гарри Стек Салливан и Жак Лакан.

Психоанализ по праву можно отнести к одному из наиболее технологичных направлений современной психологии, поскольку вопрос о методе лечения всегда был и продолжает оставаться его центральной темой. Организованная в 1957 году в Париже (в рамках XX конгресса Международной психоаналитической ассоциации) дискуссия «Разновидности классической психоаналитической техники» убедительно продемонстрировала многообразие точек зрения в отношении терапевтических процедур, используемых психоаналитиками. В настоящее время термин «психоанализ» применяется к разным методам, нередко основанным на личных предпочтениях их авторов.


В связи с существующими различиями в современном психоанализе выделяются два основных варианта – классическая техника  и психоаналитическая терапия, –  к которым примыкают динамическая психиатрия и психодинамическая психотерапия.

Психоанализ появился как метод изучения и лечения неврозов. Психоневрозы  базируются на невротическом конфликте – столкновении между импульсами Ид, стремящимся к разрядке, и защитами Эго, предотвращающими одновременно и нежелательные действия, и доступ болезненного материала к сознанию.

В процессе накопления клинических данных Фрейд неоднократно вносил изменения в собственный метод лечения неврозов. На самых первых порах он ограничивался использованием общепринятых терапевтических процедур того времени – электростимуляцией, водолечением, массажем и т. д. Не удовлетворенный результатами, в 1887 году Фрейд начал использовать гипноз, обучившись этому у Жана-Мартена Шарко.

Своим возникновением в том виде, в котором мы его знаем, психоанализ обязан катартическому методу Йозефа Брейера, основанному на открытии, что истерический симптом исчезал всякий раз, когда пациент мог вспомнить о событии, которым этот симптом был спровоцирован. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы вызвать исцеляющий катарсис (очищение). У Анны О., которую Брейер лечил в 1880–1882 годах, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события, вследствие чего наступало частичное исцеление. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии, сама она называла это «лечение разговором», или «прочисткой труб».

В случае Эммы фон Н. (1889 год) Фрейд впервые использовал гипноз с целью достижения катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события, и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограничена. Он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно побудить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии. Фрейд пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы побудить их сообщить это. Он предлагал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892 год) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году он совершенно отказался от гипноза в пользу внушения наяву.

Не совсем ясно, когда Фрейд отошел от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Вследствие работы со сновидениями Фрейд получил возможность все более и более полагаться на свободные ассоциации  – спонтанное продуцирование материала пациентом. Э. Джонс описывает случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Позже Фрейд последовал ее совету, что означало отказ от метода внушения и переход к технике свободных ассоциаций. Сам Фрейд так описывал открытую им процедуру:

«Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента;  Для того чтобы добиться идей и ассоциаций, аналитик просит пациента “позволить себе войти” в такое состояние, “как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад”».

В 1896 году в статье «Об этиологии неврозов» Фрейд ввел в научный обиход понятие «психоанализ». В ходе дальнейшей работы он сформулировал основные принципы и положения метода, который мы сегодня называем классический психоанализ  или просто анализ.

Процедура свободной ассоциации  составляет основное правило психоанализа, которое заключается в том, что пациент должен говорить все, что приходит ему в голову (без стыда, страха негативной оценки или стремления произвести хорошее впечатление). Это единственный метод коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Со стороны же аналитика наиболее важным инструментом со времен Фрейда и до наших дней продолжает оставаться интерпретация. Эти две технические процедуры – свободные ассоциации и интерпретация – выделяют психоаналитическую терапию на фоне множества иных методов. Другие способы взаимодействия используются как вспомогательные средства, но не являются основными и типичными для классического психоанализа.

Одним из теоретических «столпов психоанализа» является положение, в соответствии с которым невротический конфликт берет свое начало в раннем периоде жизни индивидуума, вследствие чего для его разрешения требуется движение назад. В связи с этим феномен регрессии имеет для терапии особое значение. Согласно современным взглядам, под регрессией понимается возврат к менее зрелому уровню психического развития. Иными словами, это появление того способа функционирования, который был характерен для психической деятельности индивида на ранних этапах его развития. Многие формы регрессии появляются только временно и являются обратимыми.

Фрейд ввел понятие регрессии в своем исследовании сновидений в связи со сформулированной им топологической моделью психического аппарата: «Мы говорим о регрессии, если в сновидении представление снова преобразуется в чувственный образ, из которого оно когда-то возникло ».

Что касается психоаналитических методов лечения, то в 1914 году Фрейд писал о том, как открытие психического процесса, который он позже назвал регрессией, существенно видоизменило развитие аналитической техники. «Мы направляли внимание больного непосредственно на травматизирующее событие, во время которого впервые появился данный симптом, старались разгадать в нем психический конфликт и освободить подавленный аффект».

Другой важный технический момент состоит в том, что отношения между пациентом и врачом признаются главным терапевтическим фактором в процессе психоаналитической терапии. Фрейд отмечал:

«Первой целью лечения остается задача расположить его [пациента] к лечению и к личности врача. Для этого нельзя сделать ничего иного, как только предоставить пациенту достаточное количество времени. Если к пациенту выказывают серьезный интерес, тщательно устраняют появляющиеся в начале лечения различные проявления сопротивления и избегают явных промахов, такое расположение появляется у него само собой; в своем воображении он причисляет врача к тем лицам, в которых он привык видеть проявления любви».

Еще более важным психоаналитическим понятием и одновременно терапевтическим фактором является рабочий альянс. Р. Гринсон характеризует рабочий альянс как относительно неневротический, рациональный прямой контакт между пациентом и его аналитиком. Эта разумная часть эмоций пациента, направленных на аналитика, создает рабочий союз, отличный от невроза переноса. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психотерапии, в способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание.

Фрейд признавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может нарушаться, создавая сопротивление – «наихудшее препятствие» для терапии. Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет  на фигуру врача переживания из своего прошлого. Проявления сопротивления и переноса следует выводить на сознательный уровень, после чего необходимо побуждать пациента к общению, несмотря на его противоречивые чувства. Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, рассматривая их как помехи в терапевтической работе. На начальных этапах своего развития психоанализ был нацелен на восстановление травматических воспоминаний с последующим отреагированием болезненных переживаний и достижением катарсиса, в связи с чем, реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.

Постепенно Фрейд перешел от симптоматической терапии к комплексному анализу невроза. Он более не старался прояснить каждый симптом, а предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, начиная терапевтическую работу с очевидных проявлений бессознательного в данный момент. Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Гипноза и внушения следует избегать, поскольку последние маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. В случае игнорирования сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Аналитик должен использовать искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление и устранить вытеснение.

В 1905 году Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту».

С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса (отход аналитика от терапевтических отношений посредством его вовлечения в привычные для пациента переносные отношения), для чего он предлагал терапевту быть непроницаемым и сохранять свою анонимность. В «Лекциях по введению в психоанализ» Фрейд предпринял попытку раскрыть взаимосвязь отыгрывания, переноса и сопротивления, показывая, что перечисленные терапевтические процессы возникают в обход сознания пациента (автоматически) как результат навязчивого повторения.

Фрейд использовал термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа пациент проецирует свои прежние конфликты и переживания на личность аналитика, разыгрывая привычные для него сценарии отношений. Этот процесс становится возможен благодаря тому, что пациент мало знает о терапевте, который занимает относительно нейтральную и анонимную позицию. В результате анонимности терапевта и склонности к навязчивому повторению пациента у последнего формируется невроз переноса – своеобразное повторение детского невроза.

Описывая технику психоанализа, Р. Гринсон использует два основных понятия – техническая процедура  и терапевтический процесс. Под технической процедурой понимаются: приемы, инструменты, действия и средства, используемые терапевтом или пациентом в целях содействия терапевтическому процессу. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация – примеры технических процедур, применяемых Фрейдом на начальных этапах психоанализа. Термин «терапевтический (аналитический) процесс» используется применительно к взаимосвязанным событиям, происходящим внутри пациента в ходе терапии. Регресс, отреагирование, восстановление вытесненного материала, инсайт – терапевтические процессы.

Проведение терапии в условиях, когда пациент находится в положении лежа и максимально расслаблен, а воздействие внешних раздражителей сведено к минимуму, лучше всего подходит для того, чтобы направить внимание пациента на его внутреннее состояние, на внутреннее пространство его переживания. Располагаясь за пределами поля зрения пациента, терапевт облегчает развитие уже заключенных в нем фантазий переноса, обращенных к личности терапевта, не препятствуя им своим реальным присутствием. Благодаря такому расположению внимание обоих участников аналитического процесса направляется на внутренний мир пациента. Такое расположение также означает исключение невербальной коммуникации (мимики и жестов), что нередко становится предметом критических замечаний оппонентов психоанализа.

Наряду с обстановкой для понимания скрытого материала служит заключение терапевтического контракта, состоящее в достижении четкого соглашения относительно реальных условий, в которых проводится лечение. Так, в начале терапии должны быть оговорены предполагаемая длительность лечения, периодичность и продолжительность сеансов, вид финансирования, специальные финансовые вопросы (оплата сессии в случае пропуска встречи без предварительного предупреждения), границы дозволенного и другое.

Необходимое для терапевта соблюдение правила воздержания  (абстиненции) означает, что он, в свою очередь, отказывается от удовлетворения желаний пациента, например в личной информации о терапевте или более близких отношениях с ним. Нейтральная позиция терапевта позволяет снизить проявления отыгрывания (повторения прежних паттернов поведения), выявить перенос и вербализовать фантазии и переживания пациента. Нейтральность психоаналитика требует от него усилий, особенно на первых этапах терапии, когда пациент учится принимать ее правила и ограничения, невольно пытаясь побудить терапевта действовать по своим «правилам».

В анализе используются четыре основные аналитические процедуры: конфронтация, прояснение, интерпретация  и проработка. При этом различные авторы единодушно признают интерпретацию самой важной технической процедурой психоанализа, обеспечивающей достижение главной его цели – повышения способности пациента понимать самого себя.

Конфронтация  обычно составляет первый шаг анализа. Конфронтация имеет место всякий раз, когда терапевт помогает пациенту обнаружить какой-либо факт (феномен), который впоследствии должен стать осознанным. Например, терапевт может обратить внимание пациента на избегание им какой-либо темы, или опоздания, или конкретные противоречия в его рассказе, или повторяющиеся события в его жизни. Постепенно пациент перестает отрицать очевидные факты, определяя для себя прежде неосознаваемые конфликтные зоны.

Прояснение  значимых деталей: в каких ситуациях проявляется то или иное действие, к чему приводит, как именно это происходит, как реагируют окружающие и т. д. Данная техническая процедура требует терпения и деликатности от аналитика, который не должен спешить и всякий раз должен идти за пациентом, используя каждый удобный случай для прояснения важных деталей. После того как конфронтация и прояснение были осуществлены в достаточной для пациента мере (при условии достигнутого к этому моменту терапевтического альянса и контролируемого сопротивления), пациент оказывается подготовленным к главной процедуре анализа – интерпретации.

 «Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств». Интерпретация может предлагаться в форме предположения, утверждения, вопроса или метафоры. В психоанализе используют три основных вида интерпретации: генетическую, символическую  и структурную. В первом случае явление анализируется в контексте инфантильного опыта клиента. Например, обсуждая ситуации, когда пациент утрачивает контроль над употреблением алкоголя, терапевт может предположить: «Похоже, что у вас появляется трудно контролируемое желание выпить всякий раз, когда вы испытываете чувство отвержения, подобно тому, как в детстве вы прятались в шкаф и ели конфеты, когда родители оставляли вас одного». При символической интерпретации обсуждается скрытое значение симптома или иного феномена, например: «На символическом уровне алкоголь становится для вас объектом, который идеально заботится о вас – успокаивает, поддерживает, согревает». В свою очередь, структурная интерпретация предполагает анализ явления сквозь призму взаимодействия трех психических инстанций. Это может выглядеть, например, так: «Алкоголь становится единственной мерой, с помощью которой можно снизить тревогу и примирить вашу агрессию к близким людям и чувство вины перед ними».

Для интерпретации аналитик использует собственное бессознательное, свои эмпатию и интуицию, а также глубокие теоретические знания. Интерпретация порождает инсайт – мгновенное «озарение», догадку, новое ви́дение, которое соединяет бессознательные проявления и осознанные факты в одно целое. Благодаря систематическим инсайтам происходят искомое понимание и интеграция различных частей Эго пациента.

Проработка - это та аналитическая работа, которая направлена на углубление понимания и создание условий для реальных изменений. Проработка, прежде всего, связана с детальным исследованием сопротивлений – того, что препятствует достижению желательных изменений. Она также предполагает углубленное исследование интрапсихического конфликта, тревоги, защит и переносных реакций. Часть работы выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Инсайт не приводит к моментальным изменениям в поведении. Быстрые изменения обычно непродолжительны. Как правило, требуется много времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Перечисленные процедуры могут следовать одна за другой в любом порядке в зависимости от особенностей пациента и его способности воспринимать интерпретации.

Неаналитические процедуры  также используются в анализе, например на начальных этапах или в качестве предварительных мер для решения основных задач. Так, в ходе отреагирования, в соответствии с другой терминологией – «отыгрывания вовне» (повторения в терапии привычных непродуктивных паттернов поведения), пациент достигает некоторой разрядки влечений, частично освобождая Эго и «расчищая дорогу» для последующего инсайта.

Антианалитическими процедурами  являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, советы, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения переноса пациента, отвлечение внимания и т. д.

Поскольку аналитическая работа определяется конкретными аналитическими целями, постольку анализ не может быть «бесконечным». По мере разрешения симптомов становится возможным окончание лечения. Завершение анализа является непростым делом. В наиболее благоприятном варианте вопрос о завершении терапии должен быть результатом взаимного согласия.

Признавая важность замечаний Фрейда, различные авторы ориентируются на разные критерии завершения лечения. К последним относятся: структурные изменения, возникшие благодаря глубокой проработке бессознательных конфликтов; повышение способности пациента к самоанализу; умение справляться с тревогой; способность понимать себя и достигать необходимых изменений; повышение способности ориентироваться на требования реальности; разрешение невроза переноса.

Таким образом, в наиболее общем виде цель психоанализа  определяется как повышение сознательного контроля пациента над его собственной психической жизнью.
 Далее, более подробно можно прочитать в книге Елены Змановской – Современный психоанализ. Теория и практика. ISBN 978-5-49807-629-4


В заключении сегодняшнего поста, мы бы хотели порекомендовать замечательную книгу, после прочтения которой, вы сформируете четкую картинку о зарождении психоанализа, погрузившись в эпоху становления аналитического метода. Данная история литературный вымысел, (естественно Брейер не лечил Ницше, хотя гипотетически мог) который, однако построен на достоверных фактах.


Ирвин Ялом - Когда Ницше плакал

 

Автор многочисленных бестселлеров Ирвин Ялом представляет вашему вниманию захватывающую смесь фактов и вымысла, драму о любви, судьбе и воле, разворачивающуюся на фоне интеллектуального брожения Вены девятнадцатого века, в преддверии зарождения психоанализа. Незаурядный пациент… Талантливый лекарь, терзаемый мучениями… Тайный договор. Соединение этих элементов порождает незабываемую сагу будто бы имевших место взаимоотношений величайшего философа Европы (Ф. Ницше) и одного из отцов-основателей психоанализа (И. Брейера).Ялом втягивает в действие не только Ницше и Брейера, но и Лу Саломе, «Анну О.» и молодого медика-интерна Зигмунда Фрейда.Для широкого круга читателей.

ссылка для цитирования - http://www.psixolog24.blogspot.ru/2015/05/blog-post.html